|
Прибывшие
Директору МБОУ «Пинежская СШ № 117»
Лукиной Ольге Васильевне
от _______________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
родителя (законного представителя)
________________ серия________ № _________________
(вид документа)
кем и когда выдан _________________________________
_________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу зачислить в ___ класс МБОУ «Пинежская СШ № 117» моего ребёнка
_____________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения ребёнка _________________________________________________________
Прибывшего из ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребёнка _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях):
ФИО (последнее при наличии) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии)____________________
_____________________________________________________________________________
ФИО (последнее при наличии) ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии)____________________
_____________________________________________________________________________
Потребность ребенка в обучении по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ДА, НЕТ)
В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на русском языке.
С Уставом, Лицензией на осуществление образовательной деятельности, со Свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, правами и обязанностями обучающихся ознакомлен (на) (Федеральный закон от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующему законодательству.
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное подчеркнуть):
- личное дело обучающегося
- копия свидетельства о регистрации ребёнка по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справка о приёме документов для оформления регистрации по месту жительства
- копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
- медицинская карта
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
Дата подачи заявления «_____»___________________ 20_____ г.
______________________ _____________________
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере заявления о приеме ребенка в МБОУ «Пинежская СШ № 117», о перечне предоставленных документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и печатью получил(а).
____________________ _____________________
(ФИО заявителя) (подпись заявителя)
|